Chirurgie post séisme en Haïti : de l’action réflexe à la pensée critique

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Le témoignage de Gérard Pascal, Chirurgien des hôpitaux, Président de Chirurgie Solidaire, responsable de la mission chirurgicale d’urgence à Haïti – Médecins du Monde (MDM), l’un des premiers chirurgiens présents à Haïti après le séisme :  déroulement de la mission, pertinence et aspects éthiques des programmes chirurgicaux d’urgence…

Mardi 12 janvier 2010, un tremblement de terre de magnitude 7.3 s’est produit pendant deux interminables minutes au sud-ouest de Port-au- Prince, la capitale d’Haïti, peuplée de trois millions d’habitants. C’est une des plus importantes catastrophes naturelles du vingtième siècle, survenue chez une des nations les plus pauvres du monde, en plein cœur d’une ville à l’urbanisme délirant, au mépris des règles antisismiques élémentaires pour lesquelles la communauté internationale a aussi sa part de responsabilité. Au cours de ce désastre, 300.000 personnes ont péri et 800.000 ont été blessées. Les trois-quarts de la ville ont été détruits, mettant à la rue 1,2 million de survivants dans des abris de fortune sur des lieux publiques et déplaçant plus de 500.000 personnes en dehors de Port-au- Prince.

Le déroulement de la mission d’urgence

MdM est un opérateur depuis 15 ans à Haïti. Malgré de grosses difficultés de communication liées à la destruction des réseaux, c’est grâce aux informations remontées des équipes long-terme qu’une décision d’intervention a pu être prise dès le matin du 13 Janvier.

Une première équipe d’urgence a été constituée en 48 heures regroupant du personnel médical et paramédical, des coordinateurs et des logisticiens. Cette équipe est arrivée au deuxième jour à Saint Domingue (la tour de contrôle de l’aéroport de Port-au-Prince ayant été détruite) et a passé le lendemain sa première nuit à Haïti dans les jardins de la résidence de l’Ambassade de France (également détruite). Un des rares sites d’intervention a pu être rapidement identifié le lendemain matin, c’était un bâtiment miraculeusement indemne de l’hôpital général universitaire de Port-au-Prince.

Au cours du trajet vers cet hôpital ce fut une véritable vision d’apocalypse : presque tous les bâtiments étaient écroulés ou fissurés, les rues et l’hôpital étaient jonchés de cadavres dont l’odeur de décomposition était insupportable. Dès lors s’est engagée une véritable course contre la montre pour sauver les blessés les plus graves. Deux équipes chirurgicales opéraient  simultanément sur deux brancards dans la même salle. Puis, progressivement, le tri des blessés et les soins postopératoires, se sont mis en place, en collaboration avec d’autres organismes d’assistance internationale.

Cette mission chirurgicale a duré deux mois avec un renouvellement des équipes médicales tous les quinze jours. Elle s’est déroulée en deux phases distinctes, qui avaient cependant en commun de grosses difficultés opérationnelles : l’absence d’eau limitait les conditions standard d’hygiène et d’asepsie, l’absence d’électricité posait de gros problèmes techniques au bloc opératoire et empêchait d’opérer la nuit, les conditions d’exercice étaient difficiles sous une chaleur écrasante, avec des approvisionnements en eau et en nourriture limités, enfin, les conditions de sécurité était parfois limites en raison de tensions communautaires au cours des distributions de vivres et d’une augmentation des actes de violence et de délinquance.

 

La première phase, qui a duré une semaine, a concerné principalement les traumatismes graves des membres avec gangrènes qui mettaient en jeu le pronostic vital immédiat. C’est au cours de cette période que la majorité des amputations ont été réalisées, dont un tiers chez des enfants.

La deuxième phase, qui a duré sept semaines, a été consacrée à la prise en charge des blessures graves mais non vitales et à des reprises chirurgicales pour des infections postopératoires, dont le taux était élevé en raison des mauvaises conditions d’hygiène au cours de la première phase.

Le retour

 

Au terme d’une éprouvante mission de deux semaines, la première équipe chirurgicale, dont je faisais partie, s’en retourna en France. Physiquement et mentalement, les premiers jours de ce retour furent  difficiles avec ces visions incontrôlables de désolation et de chaos qui revenaient le jour et la nuit, ces cadavres, la pestilence, ces enfants orphelins qu’il a fallu amputer. Mes proches m’ont entouré avec amour, admiration, discrétion. Puis, peu à peu, me sont revenues d’autres images : au moment de mon départ, déjà la vie reprenait petit à petit dans ces camps de fortune où ont survécu ces milliers de réfugiés aux beaux sourires reconnaissants. Puis c’est reparti presque comme avant, mais en pensant encore maintenant avec obsession à l’après : les équipes restées sur place, quand revenir ? Le choléra ? Quand et comment reconstruire, pardon… construire ?

Les critères de réussite d’une mission chirurgicale
d’urgence sont opérationnels

 

La qualité des d’informations en provenance des équipes long-terme et l’appui sur le réseau international conditionnent la pertinence d’une mission d’urgence et donc la précocité de ses acteurs sur le terrain. Deux pistes permettent, au moins en partie, de faire face aux difficultés croissantes pour constituer des équipes dans un contexte d’urgence : le recrutement de juniors encadrés par des seniors et, là encore, l’appel aux réseaux internationaux.

Il est indispensable que l’aide internationale soit clairement perçue par les équipes locales comme un soutien et le moins possible comme une substitution. Cette perception passe par le recrutement de ressources locales qui sont «nos yeux et nos oreilles» dans des contextes méconnus voire parfois dangereux et doit s’associer à un transfert de compétences, même dans l’urgence.

Enfin, la collaboration avec les équipes locales et internationales est indispensable pour l’organisation du tri et des soins postopératoires. A Haïti, l’organisation des soins a fait appel aux compétences, à la détermination, mais aussi aux qualités d’improvisation «à la french doctors» des acteurs humanitaires car les agences internationales de coordination ont été presque totalement décimées par le séisme.

Les limites et faiblesses des missions d’urgence sont
évitables et sont le plus souvent éthiques

 

Le tri des blessés, bien qu’il soit fait le plus souvent par des urgentistes expérimentés, pose constamment des questions éthiques difficiles à résoudre, tenant principalement compte de la gravité des blessures, de l’âge et de l’état des patients. Pour tenter d’apporter des solutions à ce problème, le Comité International de la Croix Rouge a publié des recommandations en fonction de quatre catégories de traumatismes :

–    Catégorie I : blessures graves nécessitant réanimation et chirurgie immédiate «chez des patients ayant de bonnes chances de guérison»

–    Catégorie II : blessures de seconde priorité «nécessitant une intervention chirurgicale, mais pas urgente»

–    Catégorie III : blessures mineures  pouvant être prises en charge en ambulatoire»

–    Catégorie IV : blessures sévères-traitement de support «chez des patients si gravement atteints qu’ils ont peu de chances de survivre».

Les limites de cette classification sont de deux ordres : elle est plus adaptée  aux militaires qui peuvent transférer dans des unités mobiles de haute technologie qu’aux ONG qui traitent sur place, les frontières entre Catégorie I et IV sont trop floues pour adopter une attitude systématique.

La qualité des soins compte beaucoup plus que leur quantité. L’urgence et la précarité des contextes d’intervention font appel à un sens de l’improvisation qui ne doit en rien occulter un certain nombre de règles de bonnes pratiques, concernant notamment les bases élémentaires d’hygiène et d’asepsie et les soins postopératoires. C’est la raison pour laquelle ces missions d’urgence ne font sens qu’en s’inscrivant dans la post-urgence (en moyenne à partir de la sixième semaine). C’est au cours de cette phase que sont pris en charge les laissés pour compte des premières heures et les complications opératoires. C’est également au cours de cette période que des programmes doivent être rapidement mis en œuvre, d’une part pour s’occuper des victimes indirectes du débordement des capacités sanitaires, par exemple les femmes enceintes, et d’autre part pour développer des programmes de formation auprès des locaux, seuls garants de la pérennité des soins.

Au cours de ce séisme, le nombre important d’amputations des membres a beaucoup fait débat, notamment par l’intermédiaire des média. Schématiquement et en dehors des indications évidentes, deux attitudes ont été opposées lorsqu’il s’agissait de cas limites : l’une,  drastique, plutôt anglo-saxonne, d’amputation systématique dans l’objectif d’un appareillage rapide, l’autre plus concertée et conservatrice, souvent au prix d’interventions itératives, lorsque, malgré la gravité des lésions, la fonctionnalité du membre était, même en partie, conservée. En l’état actuel des choses, il faut bien se garder de prendre position pour une attitude plus que pour une autre et c’est essentiellement pour des raisons culturelles, plus «latines» que nous avons choisi une approche plus conservatrice.

La mise en œuvre, très compliquée, pour des raisons à la fois contextuelles, culturelles et de moyens, d’un suivi régulier et prolongé de ces blessés, permettrait de répondre à cette question, ce qui est loin d’être le cas actuellement, à Haïti ou ailleurs.

En définitive, les missions chirurgicales d’urgence, même lorsqu’il ne s’agit pas, comme chez les militaires ou chez d’autres (CICR, MSF), de programmes à gros volume, gardent tout leur sens dans le cadre d’une médecine de proximité qui doit à la fois privilégier la qualité des soins et s’inscrire dans la durée.