Le périlleux problème qu’induit la progression continue des cancers dans le monde tend à s’aggraver dans les pays en développement. Ces pays paient un lourd tribut aux cancers (63 % des décès et 56% de nouveaux cas en 2008) et en paieront davantage d’ici à 2030 (70 % des décès et 60 % des nouveaux cas de cancer) (1).
Au Nord, si le nombre de nouveaux cas continue de croître, la mortalité a amorcé une diminution au cours des dernières années. Ce qui signifie que les taux de guérison sont de plus en plus élevés et que l’on peut vivre plus longtemps avec la maladie, avec une qualité de vie humainement acceptable. Ces résultats encourageants découlent, notamment en France et aux USA, de l’application de politique de santé volontariste et de l’adoption de plans cancer à long terme avec des objectifs et des financements définis(2).
Au Sud, en particulier, en Afrique subsaharienne, les taux de mortalité par cancer peuvent atteindre 75 % selon les pathologies et en fonction des pays. Ces chiffres s’expliquent par la présentation tardive des malades à l’hôpital, l’accès difficile aux soins et aux médicaments, l’absence de couverture maladie, l’indigence des infrastructures, l’insuffisance des plateaux techniques et de la pénurie de personnels de santé spécialisés. A cette faiblesse des systèmes de santé s’ajoutent l’absence manifeste de volonté politique et de programmes cohérents, financés et durables susceptibles de prendre en charge ce fléau(3,4).
Au niveau épidémiologique, les pathologies tumorales sont la cause de 512.402 décès en Afrique en 2008 et 681 094 nouveaux cas sont survenus. Pour les prochaines décennies, les chiffres prévus en 2030 seront en augmentation autant en incidence (1.276.418 nouveaux cas) qu’en mortalité (971. 807décès) (1). Les cancers les plus fréquents dans la région subsaharienne sont le cancer de la prostate, le cancer du foie et le sarcome de Kaposi chez l’homme et chez la femme, le cancer du col de l’utérus, le cancer du sein et le cancer du foie (1,3).
Quant aux causes, elles sont virales (virus du Sida, virus des hépatites B et C, papillomavirus, virus leucémogènes…) bactériennes (Hélicobacter pilori, cause du cancer de l’estomac) et parasitaires (agents causals du paludisme et de la bilharziose). Les facteurs nutritionnels et environnementaux, même s’ils sont peu documentés, sont aussi incriminés et leur impact ira grandissant à mesure que la démographie africaine augmente, que l’urbanisation s’accroît et que les habitudes de vie se modifient rapidement avec la mondialisation des échanges. C’est ainsi que le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, l’insuffisance d’efforts physiques et les déséquilibres alimentaires concourent à majorer les risques de cancer sur le continent africain (1, 3, 4, 5).
On note que la part des infections dans l’étiologie des cancers en Afrique est très importante et se situe à 26%. Ce pourcentage n’est que de 12% dans les pays développés alors que le chiffre moyen dans le monde est de 18%. L’épidémie du Sida a favorisé l’incidence de certains types de cancers dont le plus représenté est le sarcome de kaposi, devenu une des premières causes de mortalité par cancer alors qu’il était peu fréquent avant l’avènement du VIH/ Sida. Les vulnérabilités aux cancers consécutives aux prédispositions et susceptibilités génétiques restent à explorer tant les connaissances disponibles sont parcellaires (1,3, 4).
Ce sont là quelques particularités du profil épidémiologique des cancers dans les régions subsahariennes. Mais, selon Friedrich Hölderlin, un poète allemand (1770 -1843) « Là où croit le péril croit aussi ce qui sauve » (6). Si les données épidémiologiques montrent sans équivoque que le péril cancéreux affecte les populations africaines, la question cruciale est de savoir d’où peut provenir ce qui sauve ?
Une progression constante
L’alerte a été sonnée par diverses sociétés savantes suivies par des associations de lutte contre le cancer dont le nombre au sein des pays africains ne cesse d’augmenter. Ce qui a, par ailleurs, contribué à augmenter la visibilité de cette pathologie jusqu’ici peu connue du grand public. Cependant, promouvoir la lutte contre le cancer n’est pas une action aisée en raison de la pluralité des difficultés internes et de la multiplication des priorités de santé publique.
Rappelons que ce sont des maladies chroniques évolutives et invalidantes qui touchent toutes les couches de la population en particulier, en Afrique, les tranches qui sont socialement et professionnellement actives. L’impact socio économique, les morts prématurées et les années de vie utiles perdues à cause de la morbidité cancéreuse appauvrissent les familles et annihilent les efforts de développement de nos pays. Les rares estimations des conséquences économiques du cancer en Afrique évaluent les coûts médicaux, non médicaux et les pertes de productivité liés aux nouveaux cas de cancer en 2009 à environ 849 millions de Dollars US (7).
Il est crucial que les dépenses de santé dans le secteur public soient revues à la hausse. Elles sont en moyenne à 3 % du produit intérieur brut (PIB) dans la zone Afrique. Le total des dépenses de santé publique n’a été que de 51 milliards pour tout le continent soit 50 Dollars US / habitant. En comparaison, les dépenses de santé en France sont de plus de 3.000 Euros / habitant et le coût du cancer y est estimé à 30 milliards d’Euros par an (1 Euro équivaut à 1.4315 Dollar US au cours actuel) (8).
Les pays africains s’étaient engagés dans la déclaration d’Abuja (Nigeria) en 2001 à affecter au moins 15% de leur PIB à l’amélioration du secteur de la santé. Cet objectif est loin d’être tenu. Ce qui fait qu’aucun pays africain n’est capable seul de faire face aux investissements nécessaires pour lutter contre la progression des cancers. Ainsi, la mutualisation des expériences et le renforcement des échanges entre pays du Sud deviennent des arguments forts en faveur du combat contre le cancer. Ces collaborations internes ont l’avantage de souligner les similitudes et les disparités pour améliorer l’efficacité des actions à mener.
Des programmes de lutte qui intègrent culture, religion…
Au niveau national, l’adoption de programmes de lutte contre le cancer permet de donner les linéaments d’une nouvelle approche de santé publique tenant compte de cette réalité épidémiologique. Ils doivent intégrer les spécificités culturelles et africaines (religions, cultes, cultures, comportements à risque, analphabétisme, problèmes de genres, niveau de ressources,…).Ce sont les conditions d’acceptation et donc d’efficience de tels programmes par les populations notamment celles qui vivent dans les zones rurales. En effet, informer et responsabiliser les africains eux-mêmes sur la gravité des pathologies tumorales facilite leur adhésion aux stratégies de lutte.
Cette responsabilisation collective doit aussi viser à sensibiliser les politiques. De leurs décisions éthiques et responsables dépendent les autres conditions indispensables au contrôle et au renversement de cette situation épidémiologique : renforcement de l’offre thérapeutique, augmentation des ressources humaines, modernisation des infrastructures et des plateaux techniques, mesures facilitant l’accès aux soins et aux médicaments…
Il y a accord, sans aucun doute, sur le fait que des réformes structurelles d’envergure et le renforcement des systèmes de santé africains sont des préalables à la prise en charge des cancers sur le continent. De nouveaux outils techniques de surveillance et de gestion des informations peuvent être mis en place (registres de cancers, coûts économiques, déterminants sociaux..) pour assurer la veille épidémiologique. Dans ce contexte, la pluridisciplinarité des équipes devient un atout pour densifier les capacités de communication, d’évaluation et d’anticipation requises dans la gestion des programmes de lutte contre le cancer.
De tels bouleversements qui sont aussi sociétaux appellent une participation accrue des représentants de la société civile, des organisations non gouvernementales et des associations de malades. Leur rôle, dans nombre de pays africains, n’est ni facilité ni perçu à sa juste mesure. Et pourtant, de leurs actions dépendent la visibilité de la maladie, les aides et soutiens aux patients, aux familles et aux professionnels de santé. Quelques associations mettent en place des systèmes ingénieux d’assurance maladie (mutuelles, réseaux de solidarité, micro -assurance,..) pour faire face aux difficultés sociales et économiques induites par les coûts inabordables des traitements anticancéreux (9). Ce sont des composantes incontournables de la lutte contre le cancer.
Par ailleurs, l’approche préventive dans la prise en charge de cette pathologie doit être valorisée autant dans les politiques de santé qu’auprès des professionnels du secteur. En se référant à l’historiographie médicale, on peut citer le philosophe et médecin iranien Ibn Sīnā, plus connu sous le nom d’Avicenne (980 -1037). Ce précurseur de la médecine préventive enseignait que « la médecine est l’art de conserver la santé et éventuellement de guérir la maladie survenue dans le corps » (10).
Quelle prévention ?
La prévention est, ainsi, un rempart contre la progression des cancers et doit être une stratégie majeure dans tous les programmes de lutte contre le cancer a fortiori ceux qui ciblent les populations africaines. Devant la peur, l’ignorance de la maladie et les difficultés d’accès aux traitements, les campagnes de prévention peuvent induire une réassurance groupale. Il s’agit d’expliquer, d’une part, que ces maladies sont curables. Détectés précocement, plusieurs types de cancers peuvent être contrôlés et éliminés. Le taux de guérison est en augmentation dans plusieurs pays grâce aux outils diagnostiques et thérapeutiques actuellement disponibles. L’Afrique et les pays du Sud ne peuvent et ne doivent être en reste. D’autre part, la prévention permet d’éviter 1/3 des cas survenant chaque année (3, 4,11). Le nombre de morts prématurées et la morbidité imputée aux cancers peuvent régresser en réduisant l’exposition aux facteurs de risque.
Par exemple, des mesures appropriées (pouvant être juridiques) pour lutter contre le tabagisme et l’alcoolisme excessif, des causes évitables de cancer, doivent être prises. Dans les pays développés, le tabac est déjà la cause de 30% des morts par cancer. Il est attribué 2,3 millions de morts par an à la consommation abusive d’alcool soit 3.8 % de la mortalité globale (11).
La prévention des addictions dès le plus jeune âge et chez les personnes vulnérables est une stratégie gagnante. Une législation adaptée pour protéger ces jeunes cibles des industries du tabac et de l’alcool reste primordiale pour éviter l’augmentation prévue des cas de cancers associés à ces deux facteurs de risque dans les pays à faibles ressources. L’application de la convention cadre de l’OMS de lutte contre le tabagisme n’est effective que dans un nombre réduit de pays .Un faible pourcentage (7.4 %) de la population mondiale est sous protection de la législation « non fumeur ». Or, le tabagisme passif fait 600.000 victimes par an. Dans une récente étude, les décès imputables au tabagisme passif ont concerné environ 168 000 enfants soit 28 % des cas. Les deux tiers de ces décès ont eu lieu dans les pays à faibles revenus notamment l’Afrique et l’Asie du Sud (12).
L’incitation aux dépistages organisés ou individuels des cancers est un déterminant essentiel de la politique de prévention anticancéreuse. Les bonnes pratiques de prévention doivent s’intégrer dans les parcours thérapeutiques.
De la même manière, l’élargissement de la couverture vaccinale notamment pour la vaccination contre le virus de l’hépatite B est une mesure forte à engager. C’est une des réponses à apporter contre l’évolution régulière de la prévalence du virus de l’hépatite B. De ce point de vue, il existe des disparités importantes entre les pays africains en dépit du soutien de l’alliance mondiale pour les vaccins et l’immunisation (GAVI) qui a fait passer le nombre de pays en développement qui vaccinent contre l’hépatite B de 15 en 1999 à 61 en 2006 . Le cancer primitif du foie reste encore aujourd’hui en Afrique la 2ème cause de mortalité par cancer chez l’homme et la 3ème chez la femme avec dans les deux cas une surmortalité (1,3, 11).
Un réexamen des Programmes élargis de vaccination (PEV) serait utile pour intégrer au plus vite dans le dispositif le nouveau vaccin contre les papillomavirus. Le prix de ce vaccin préventif excessif pour des pays à faibles revenus a empêché son utilisation dans les PEV. Toutes les possibilités doivent être explorées pour rendre ce vaccin accessible au plus grand nombre et faciliter les politiques de santé publique. En effet, le cancer du col de l’utérus, causé par les papillomavirus, affecte près de 500.000 femmes dans le monde chaque année. La majorité des nouveaux cas (85%) et des décès (250.000) sont issus des pays en développement (13). La vaccination préventive a permis des avancées spectaculaires dans le contrôle voire dans l’éradication de certaines pathologies. La lutte contre le cancer dans les pays du sud ne pourra se priver de ces armes pour une protection de masse. De façon plus générale, la prévention constitue, sous ces latitudes et dans les conditions actuelles de financement a minima de la santé, l’échelon le plus pertinent de la prise en charge de cancers.
En élargissant notre angle d’observation, on constate que ces modifications de tendance épidémiologique concernent la plupart des maladies non transmissibles. Des affections chroniques telles que le diabète, les pathologies respiratoires et les maladies cardiovasculaires font une percée inquiétante en Afrique. Avec les cancers, elles sont devenues les principales sources de mortalité à l’échelle planétaire et responsables, annuellement, de 35 millions de décès dont 80% sont enregistrés dans les pays émergents ou en développement. Loin d’être des pathologies exotiques dans les régions africaines, ces maladies non transmissibles (MNT) auront des incidences en augmentation d’au moins 27 % dans les 10 prochaines années (14).
De plus, ces MNT ont en commun nombre de facteurs de risque (l’alcoolisme excessif, le tabagisme, le surpoids, le manque d’exercice physique, le déséquilibres alimentaires, …Ces préoccupations de santé publique doivent inciter à l’organisation d’actions de prévention communes pour à la fois plus d’efficacité et pour une utilisation optimale des moyens et des ressources disponibles. En effet, la raison épidémiologique doit primer sur toute autre considération corporatiste ou disciplinaire.
Au final, la lutte contre le cancer, en plus d’être technique, scientifique, médicale, est socio- économique. Son efficacité dépendra d’une volonté africaine politique et collective de relever ces défis émergents de santé publique. Elle doit être capable d’innover compte tenu des réalités sociologiques et des particularités épidémiologiques du continent. Des stratégies adaptées et des approches de santé publiques renouvelées doivent en constituer le soubassement. Des expériences réussies provenant des pays développés peuvent apporter des influences quant à leur orientation et leur déroulement.
Il est éthiquement inconcevable que les progrès enregistrés dans la lutte contre le cancer au cours de ces dernières décennies ne puissent pas bénéficier aux pays les plus pauvres et les plus impactés par cette pathologie. Lever les obstacles actuels suppose une coopération internationale qui s’attache à réduire les facteurs limitants du combat contre le cancer en Afrique (accès aux médicaments, infrastructures, plateaux techniques, formation de spécialistes,…) (15). Le sous – financement par les institutions nationales et internationales de ce secteur d’activité est aussi un puissant frein à la mise en œuvre d’actions concertées contre les cancers et les maladies non transmissibles : 5% du financement mondial de la lutte contre le cancer vont aux pays du sud sur qui pèsent l’essentiel de la charge globale de la maladie (16).
Les espoirs résident d’une part dans les nouvelles technologies de l’information et de la communication, (télémédecine, télépathologie, téléassistance, e-learning), les nouveaux partenariats avec les secteurs privés et associatifs et d’autre part avec les nouvelles initiatives institutionnelles comme le socle de protection sociale des Nations Unies qui définit un paquet de garanties sociales face aux risques de la vie. «L’initiative pour un socle de protection sociale correspond à un ensemble de droits sociaux d’infrastructures et de services essentiels auxquels tous les citoyens devraient avoir accès, afin de garantir un niveau de base de certains droits de l’homme énoncés dans les traités» (17). Pour être efficaces et crédibles, ces nouveaux partenariats avec l’Afrique ainsi proposés sous le double sceau de la solidarité et de l’auto responsabilité, doivent opérer une rupture radicale avec ces florilège de promesses non tenues et de programmes incomplètement financés ou inachevés.
L’insoutenable désastre qui se profile à l’horizon n’est pas inéluctable. Des milliers de vies humaines peuvent être sauvées d’une mort prématurée par cancers ou par l’une des autres maladies non transmissibles si les politiques sociales et de santé publique appropriées sont menées.
En effet, des avancées déterminantes ont été accomplies dans la lutte contre le cancer. Les connaissances et les outils préventifs, diagnostiques et thérapeutiques permettant le contrôle de ces affections chroniques existent. Toutefois, l’accès à la panoplie anticancéreuse reste hors de portée des populations des pays en développement. La prévention qui ne dispose que d’une place subsidiaire dans les systèmes de santé africains doit, en réalité, en constituer la clef de voûte. Dans ces conditions, les gouvernements africains, la communauté internationale, les pays le plus avancés et les institutions financières et de santé doivent assumer leurs responsabilités (18).
Ces enjeux de santé coïncident avec les enjeux de développement humain et de droits inaliénables de l’Homme. Une communauté de destin planétaire unit plus que jamais les états et les nations. Les progrès biotechnologiques ne valent que s’ils sont partagés solidairement et équitablement et concourent aux progrès humains.
1- CIRC, GLOBOCAN 2008, Centre internationale de la recherche sur le cancer (CIRC), Consultable à http://globocan.iarc.fr, consulté le 15 Juin 2011
2– INCa (Institut National du Cancer) « La situation du cancer en France en 2010 » Collection Rapports et Synthèses « , Paris, Institut National du Cancer, 2010
3- Ly Adama et Khayat David (sous la direction de) (2006), « Le cancer en Afrique : de l’épidémiologie aux applications et perspectives de la recherche biomédicale », Paris, Institut National du Cancer (INCa), 2006
4 – Ly Adama (2011) Progression des cancers en Afrique : Caractéristiques, Altérité, Nouvelles approches de santé publique in Dominique Kerouedan (sous la direction de) « Santé internationale. Les enjeux de santé au Sud », Sciences Po Presses, Paris, 2011, pp 121-140 (592 pages, ISBN 978-2-7246-1172-4 – SODIS 727 063.1)
5- Ly Adama. (2007) Cancer et environnement en Afrique, Oncologie 9: 370–379
6- Hölderlin Friedrich Œuvres poétiques complètes, traduction François Garrigue (2005), Editions de la Différence, 2005
7 -The Economist (2009) Breakaway: The global burden of cancer— challenges and opportunities. Economist Intelligence Unit Limited, London, UK, 2009
8 – Huet Jean-Michel, Tcheng Henri et Romdhane Mouna (2010) Les TICs un axe novateur pour la santé en Afrique, Programme Santé et environnement, Institut Français des Relations Internationales (IFRI), 2010, ISBN : 978-2-86592-725-8
9 -Carapinha JL, Ross-Degnan D, Desta AT, Wagner AK. (2011) Health insurance systems in five Sub-Saharan African countries: medicine benefits and data for decision making. Health Policy. 2011, 99(3):193-202.
10 – Mazliak Paul (2004) Médecine et Biologie dans la civilisation de l’Islam- Avicenne et Averroès. Vuibert/Adapt, 2004, 250 p.
11 -Global status report on non communicable diseases 2010 (2011) Description of the global burden of NCDs, their risk factors and determinants World Health Organization, Geneva, April 2011,176 p , ISBN: 978 92 4 156422 9
12 – Mattias Öberg , Maritta S Jaakkola , Alistair Woodward et al (2011 ) Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries, The Lancet 377 (9760) : 139 – 146
13- Ly Adama (2009) Le cancer du col utérin : nouveaux vaccins, nouvelle perspectives Journal Africain du Cancer – African Journal of Cancer, 1 : 65-67
14- Plan d’action 2008-2013 (2010) Pour la Stratégie mondiale de lutte contre les maladies non transmissibles. Organisation mondiale de la Santé, Genève, 2010.
15 – Mc Carthy Mark, Maher Dermot, Ly Adama and NDIP Agbor Ako (2010) Developing the agenda for European Union collaboration on non-communicable diseases research in Sub-Saharan Africa, Health Research Policy and Systems, 8:13 doi: 10.1186 / 1478-4505-8-13
16 – World Health Organization (2002), National cancer control programmes: policies and managerial guidelines (2nd edition), Geneva. 2002.
17- http://www.socialsecurityextension.org/gimi/gess/ShowTheme.do?tid=1321 consulté le 20 Juin 2011
18 – Correa Carlos M., Velasquez Germain, L’accès aux médicaments. Entre le droit à la santé et les nouvelles règles de commerce international, 188 pages, Editions L’Harmattan, 2010
Adama Ly
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