L’urgence ici : quel accès aux soins pour les sans-papiers ?

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L’urgence là-bas, l’urgence ici… Dans le contexte actuel de réduction des dépenses publiques, on observe un ensemble de politiques gouvernementales dont certaines visent à réaliser des économies dans le domaine de la santé qui pourrait conduire à exercer des pressions pour réduire l’accès aux soins. Par ailleurs, la lutte active des associations pour la réduction des inégalités qui passe par la promotion d’un « droit à la santé » peut paradoxalement produire des effets pervers de stigmatisation et de renforcement des inégalités. En cela, favoriser l’accès aux soins des personnes précaires, tout en réduisant les inégalités de santé et dans un contexte de pénurie de moyens, demeurent des exigences difficiles à concilier.

La question de l’accès aux soins des plus démunis semble insolvable. De nombreux colloques, conférences, réunions, sommets, assemblées, se sont tenus pour débattre du sujet, réitérant à chaque fois les mêmes observations. Il convient d’en parler aujourd’hui, parce que les choses n’ont pas évolué, et parce qu’il serait intéressant d’attirer l’attention des candidats à la présidentielle sur le sujet, pour qu’enfin soient proposées des solutions concrètes et effectivement appliquées, et initier la tenue d’une réunion de haut niveau des partenaires européens pour constituer un système commun d’accès aux soins de santé pour les personnes précaires.

 L’accès aux soins pour tous : un droit fondamental

Des textes à forte valeur juridique affirment le principe de l’égalité d’accès aux soins de santé : le point 11 du préambule de la Constitution de 1946 dispose que la nation garantit à tous la protection de la santé. Le chapitre préliminaire du Code de la santé publique prévoit que « le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d’assurance maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible ». En ajoute qu’aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention ou aux soins : un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne au motif qu’elle est bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé (CMU), ni de l’Aide Médicale d’Etat (AME).

Or, une enquête réalisée par Médecins du Monde en 2006 dans dix villes françaises révèle que, sur 725 généralistes consultés, près de 40% refusent les patients couverts par l’AME, et 10% la CMU. Plusieurs collectifs et fédérations ont saisi la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité (HALDE), qui a jugé, en novembre 2006, « discriminatoire » le refus d’accès aux soins par certains professionnels de la santé aux patients bénéficiaires de la CMU, et a directement interpellé le ministre de la Santé Xavier Bertrand pour qu’il prenne « les mesures nécessaires et appropriées pour mettre un terme à ces pratiques discriminatoires ».

En 2008, la ministre de la santé Roselyne Bachelot a instauré dans son avant-projet de loi “Hôpital, patients, santé, territoire”, des sanctions financières contre les praticiens qui refoulent de leurs cabinets les bénéficiaires de la CMU. Le projet de loi propose « d’instaurer une présomption de preuve en faveur des assurés », en permettant aux caisses primaires d’assurance-maladie (CPAM) de recourir au « testing ». Si le refus de soins est prouvé, les CPAM pourront prendre des sanctions financières, voire retirer au médecin son droit au dépassement d’honoraires, s’il récidive. Ces décisions pourront être publiques afin de montrer que le refus de soins est un acte grave. Mme Bachelot accentue la pression sur les médecins qui pratiquent des tarifs prohibitifs en leur imposant de présenter un devis aux patients quand ils pratiquent des tarifs supérieurs à 70 €.

 L’accès aux soins pour les personnes précaires : un privilège

Une étude de  l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES) révèle que, en moyenne, 14 % des français déclarent avoir renoncé à des soins de santé pour des raisons financières au cours des douze derniers mois. Les ménages d’employés de commerce, administratifs et d’ouvriers non qualifiés sont ceux qui déclarent renoncer le plus (respectivement 21%, 19% et 19%).

 Des projets d’accès universels aux soins de santé : la création de la CMU

La couverture maladie universelle (CMU) est une prestation sociale française permettant l’accès au soin, le remboursement des soins, prestations et médicaments, à toute personne résidant en France de façon stable et régulière, et qui n’est pas déjà couverte par un autre régime obligatoire d’assurance maladie. Elle est accordée pour un an sous condition d’un plafond annuel de ressources fixé à 7 611 € par an (soit 634 € par mois) pour une personne seule en métropole. Elle permet de bénéficier d’une prise en charge à 100 % des dépenses de santé, sans avoir à faire l’avance de frais, y compris pour la part non remboursée par la Sécurité sociale et le forfait journalier hospitalier.

– La CMU de base permet l’accès à l’Assurance Maladie pour toute personne de nationalité française ou étrangère, résidant en France depuis plus de trois mois de manière stable et régulière, avec ou sans domicile fixe et qui n’est pas déjà couvert par un régime de Sécurité sociale. Elle est gratuite pour les assurés ayant un revenu inférieur à un plafond déterminé, les autres devant s’acquitter d’une cotisation de 8% de la part de leurs revenus fiscaux supérieure à ce plafond qui est de l’ordre de 9000 euros en 2011.

– La CMU complémentaire (CMU-C) est une complémentaire santé gratuite qui prend en charge ce qui n’est pas couvert par les régimes d’assurance maladie obligatoire.

 Les difficultés d’obtention de la CMU

Médecins du Monde constate dans son rapport annuel sur l’accès aux soins que 82% des personnes qui devraient bénéficier d’une CMU n’en ont pas, par méconnaissance de leurs droits (l’obtention de la CMU nécessite une domiciliation, or 75% des patients ayant fréquenté les consultations de Médecins du Monde en 2006 n’en avaient pas) et pour des raisons administratives (réunir tous les papiers nécessaires pour ouvrir des droits à la CMU demande plusieurs mois). Même quand les patients disposent de la CMU, peu de médecins acceptent de les recevoir, masquant leur refus derrière de faibles prétextes : c’est trop compliqué, je n’ai pas la machine, je ne suis pas agréé AME, la sécurité sociale met trop de temps à rembourser…

Il ressort d’une étude menée par Nathalie Simonnot sur le système d’accès aux soins des sans papier en Europe, que le système français d’assurance-maladie (comme la Belgique, l’Espagne, l’Italie et le Portugal) permet aux demandeurs d’asile d’avoir un accès à la couverture médicale sur les mêmes bases que les nationaux. Les personnes sans autorisation de séjour peuvent accéder aux soins de santé gratuitement par le biais de l’AME (à condition de résider en France depuis plus de trois mois et se situer en dessous d’un plafond de ressources donné). Les personnes sans autorisation de séjour ne répondant pas à ces deux conditions ne peuvent pas accéder aux soins gratuitement, à l’exception des soins d’urgence, des soins pré- et post- natals de la mère et du nouveau-né, du traitement du VIH et d’autres maladies infectieuses comme la tuberculose. Certes, la France a le mérite de prévoir un système d’accès aux soins de santé pour les sans papier, mais il est cher et complexe, torpillé par les politiques, et mal connu par les professionnels de santé.

           La création de l’AME

L’AME est une prestation sociale destinée à prendre en charge les dépenses médicales des étrangers résidant en France en situation irrégulière et sans ressources. En cas de perte de la CMU, l’AME peut dans certains cas prendre le relais.

– Les bénéficiaires de l’AME de droit commun : tout étranger résidant en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois, non affilié au régime général du fait de leur résidence en France, et dont les ressources ne dépassent pas le plafond déterminé par décret, révisé chaque année pour tenir compte de l’évolution des prix. Ils ont droit à l’AME pour eux-mêmes et les personnes à sa charge, sous réserve, s’ils sont majeurs, de s’être acquittés, à leur propre titre et au titre des personnes majeures à leur charge, du droit annuel d’un montant de 30 € par bénéficiaire majeur (article 968 E du code général des impôts).

– Les bénéficiaires de l’AME humanitaire : toute personne présente sur le territoire français, ne résidant pas en France, et dont l’état de santé le justifie. La prise en charge des dépenses peut être partielle.

– Les bénéficiaires de l’AME de garde à vue : toute personne gardée à vue sur le territoire français, qu’elle réside ou non en France, si son état de santé le justifie. Les conditions sont définies par décret.

L’AME donne droit à tous les soins médicaux conventionnés (du soin d’urgence à la procréation médicale assistée), aux prescriptions médicales (dont l’automédication), et à l’exonération des diverses retenues applicables à la plupart des autres assurés (franchise, participation forfaitaire, forfait journalier en cas d’hospitalisation, ticket modérateur et forfait 18 €).

 Les dysfonctionnements de l’AME

Plusieurs personnels politiques sont opposés à l’AME : Dominique Tian, député UMP des bouches du Rhône, reproche à cette institution de créer une inégalité face à l’accès aux soins. Il a déclaré qu’« un travailleur qui paye ses cotisations sociales obligatoires, mais qui n’a pas de mutuelle complémentaire, a une moins bonne couverture qu’un étranger en situation irrégulière bénéficiaire de l’AME ». Claudine Blanchet-Bardon, vice-présidente du syndicat des dermatologues vénéréologues,  dénonce les formes de tourisme médical faux frais du contribuable.

Ces « séjours sanitaires » ont été recensés dans un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS). Ce rapport analyse les causes de la forte augmentation des dépenses d’AME depuis 2009, et la relie à l’effort d’amélioration du contrôle des droits par les hôpitaux.

La procédure « étrangers malades » ouvre une couverture médicale de droit commun sécurité sociale ou CMU résidence et CMU-C à un étranger gravement malade, ce qui transfert des charges vers l’AME. Pour renforcer la maîtrise du dispositif, le rapport ne recommande pas la mise en œuvre d’un droit d’entrée pour l’AME, qui augmenterait les dépenses publiques : les retards de recours aux soins ambulatoires feraient encourir des risques sanitaires sérieux et les prises en charges d’un recours tardif à l’hôpital seraient plus coûteuses. De plus, cette taxe ne favoriserait pas la responsabilisation sur la consommation de soins de la population peu insérée socialement. Il n’est pas non plus dans l’intérêt financier de l’Etat de dissuader les individus de se faire soigner : une épidémie nationale coûterait très cher à résorber.

Olivier Cha regrette que la France favorise une médecine curative plutôt que préventive. Il serait nécessaire d’alerter les pouvoirs publics sur le fait que les coûts de « non santé » sont plus élevés que les dépenses pour bonne santé. À titre d’exemple, la mauvaise prise en charge de la tuberculose favorise le développement de souches de contagions. Le rapport suggère une réforme de la facturation des séjours hospitaliers au titre de l’AME pour une facturation de droit commun selon les modalités de la T2A (Tarification à l’acte), et recommande une meilleure organisation en aval des séjours hospitaliers pour les bénéficiaires de l’AME. Il préconise aussi une réflexion sur le seuil des ressources pour l’ouverture des droits à l’AME.

Nathalie Simonnot dénonce le mythe de l’immigration pour des raisons de santé : il ressort des études menées sur la population immigrée que les gens malades restent dans leur pays d’origine. Le premier obstacle pour l’accès aux soins des sans papier et le coût et la méconnaissance du système de santé français. Ne sachant pas auprès de qui se renseigner sur des questions de santé, les migrants ne peuvent pas être motivés par une offre de soin dont ils ignorent tout ?

 L’instauration d’une taxe de 30 € pour bénéficier de l’AME

En 2003, L’IGAS dénonçait dans l’AME la facilitation des fraudes du fait que le calcul des ressources pour les étrangers en situation irrégulière se fait sans vérification. Le 16 juin 2010, la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, a déclaré devant la commission des finances du Sénat qu’elle proposerait dans le prochain projet de loi de finances pour 2011 une « participation financière des bénéficiaires ». Le 2 novembre 2010, l’Assemblée nationale a adopté un projet de loi visant à imposer des conditions à l’accès à l’AME. Désormais, les bénéficiaires de l’AME devront s’acquitter d’un droit de 30 € par an. Cette réforme a été énergiquement décriée par de nombreuses associations intervenant dans le domaine, car elle équivaut à faire payer aux malades une partie des dépenses de santé de l’Etat. De plus, faire payer 30 € aux 210.000 bénéficiaires ne rapporterait que 6 millions d’euros, ce qui ne couvrirait même pas les frais de mises en place de cette mesure.

L’argument de lutte contre la fraude ne tient pas non plus, puisqu’il apparaît insensé que des personnes fraudent pour se faire soigner. Les professionnels de santé parlent d’une catastrophe en termes de santé publique : les sans-papiers malades attendront encore plus le dernier moment pour se faire soigner, leurs traitements seront plus lourds, il y aura davantage de prises en charge hospitalière  plus coûteuses pour la sécurité sociale, plutôt qu’une visite en cabinet, la prévention sera ralentie (une personne atteinte d’une maladie contagieuse et vivant dans des conditions de vie précaires contaminera davantage de personnes).

La complexité de l’organisation de professionnels en réseaux

La principale difficulté rencontrée par les professionnels de santé est d’assurer la continuité des soins : un SDF accueilli aux urgences peut se retrouver  à la rue en pleine nuit après avoir reçu les premiers soins, par méconnaissance de sa situation sociale. Les professionnels de la métropole se sont donc organisés en réseau (hôpitaux, généralistes, centres d’hébergement, travailleurs sociaux) pour éviter ce type de situation. Mais travailler en réseau reste très compliqué car les logiques sont différentes : la mise en place de la T2A dans les hôpitaux, pousse ces derniers à écourter les séjours, ce qui maintient le problème des personnes souffrant de pathologies lourdes si aucune place n’est disponible en CHRS pour prendre le relais.

Le HUMA (Réseau européen de 16 ONG pour un accès aux soins non discriminatoire pour les sans-papiers et les demandeurs d’asile) est un projet de plaidoyer dont les objectifs principaux sont garantir l’accès effectif aux soins et à la prévention des sans-papiers/demandeurs d’asile/personnes vulnérables/personnes détenues et retenues, sur la même base que les nationaux ayant le même niveau de ressources en Europe. Chaque membre du réseau travaille sur les questions de santé et de migration, en lien avec les sans-papiers et/ou les demandeurs d’asile, en participant à des programmes et des campagnes de plaidoyer à l’échelle européenne, en contribuant à la collecte d’informations et de données, en menant des mouvements nationaux de sensibilisation et en organisant des événements nationaux.

Des unités médicales ont été créées dans les centres de rétention français pour traiter des pathologies qui se développent dans ces centres. L’observation des personnes retenues indique que la rétention rend malade, et que la santé des personnes retenues s’y dégrade en raison de l’ambiance agressive entre plusieurs communautés. La CIMAD réclame l’application des conventions internationales de protection de l’enfance pour empêcher la rétention des enfants (beaucoup étant placés dans ces centres car déclarés majeurs par le médecin qui les a examinés sous la pression des services de préfecture qui doivent remplir des objectifs chiffrés d’expulsion d’individus sans papiers, mais ressortent pour avoir été déclarés mineurs par les juges).

Des permanences d’accès aux soins de santé sont instaurées dans les hôpitaux pour accueillir les personnes précaires, fonctionnant en structure polycliniques, regroupant des infirmiers, assistantes sociales, psychologues et médecins spécialistes, rattachées au Service d’Accueil des Urgences (SAU) et fournissant des consultations tout venant, permettant ainsi de désengorger les services d’urgences. Les Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS) sont désintégrées des SAU afin d’accueillir correctement les patients et les traiter efficacement, grâce à un personnel conscient de la situation du patient. Mais les soins dispensés sont concentrés sur des problèmes de médecine d’urgence, et fournir une ordonnance médicale s’avère compliqué pour les patients non francophones. Olivier Cha dénonce la politique de rentabilité des hôpitaux qui limite les moyens des centres de permanence pour accueillir convenablement les patients démunis, et pour les accompagner intégralement dans leurs démarches d’amélioration de leur situation et d’aide à l’obtention d’un minimum de droits.