Avant-propos : Le texte infra publié par Grotius.fr est un extrait des premières pages de l’ouvrage «Innovations médicales en situations humanitaires – Le travail de Médecins Sans Frontières», un ouvrage collectif rédigé sous la direction de Jean-Hervé Bradol et Claudine Vidal (L’Harmattan, 2009). Les auteurs de ce livre (sept médecins, un pharmacien et trois sociologues) relatent et analysent les introductions de nouvelles pratiques médicales en situations humanitaires…
Lire l’intégralité de la présentation du livre sur le site du CRASH – Fondation MSF, Revue critique des pratiques humanitaires.
Innovations ?
Par Jean-Hervé Bradol et Marc Le Pape
(CRASH-MSF) – L’usage du terme innovation, écrivent Jean-Hervé Bradol et Marc Le Pape dans l’introduction de cet ouvrage « Innovations médicales en situations humanitaires – Le travail de Médecins Sans Frontières« , a troublé nos premiers interlocuteurs à MSF. Quand nous leur parlions d’innovation, ils pensaient invention, sur le modèle de la découverte d’une molécule ou d’un test diagnostique ; en ce sens, ils doutaient que l’on puisse attribuer des innovations à MSF. De fait, il existe une perception courante de l’activité médicale humanitaire comme une médecine caritative qui récupère des outils anciens (vaccins, diagnostics, médicaments) développés dans des pays riches, outils dont l’usage est sur le point d’être abandonné au profit d’une nouvelle génération de produits médicaux.
(…) La médecine humanitaire est assimilée à une activité de récupérateurs de biens usagés intelligemment remis en circulation dans des contextes marqués par la précarité. Soit une pratique médicale à laquelle il serait prétentieux de reconnaître un rôle dans des processus d’innovation dont certains sont également pertinents pour des pays riches en ressources.
Si les contextes où se déploie l’action médicale humanitaire conduisent souvent à simplifier les protocoles de soins, pour autant cela ne signifie pas recourir à des pratiques rudimentaires. Soit l’usage d’un test rapide pour le diagnostic de l’accès simple de paludisme, plutôt que d’un microscope. Les tests rapides conduisent à la confirmation ou à l’infirmation biologique, en quelques minutes, sans passage au laboratoire, par le dépôt d’une goutte de sang sur un petit dispositif. La lecture du résultat, à l’oeil nu, est possible pour tout un chacun. Ce test rapide bénéficie des acquis récents de l’immunologie, c’est un outil scientifique à la fois plus sophistiqué et plus simple à mettre en oeuvre que le microscope.
L’innovation a consisté à en systématiser l’usage dans les équipes MSF. Nous sommes passés d’une pratique où, faute d’un test simple réellement utilisable en situation précaire, alliant grand nombre de patients et déficit de personnel de laboratoire qualifié, l’accès de paludisme était traité sans confirmation biologique, c’est-à-dire à l’aveugle et donc à tort dans des proportions qui variaient suivant les endroits, les profils épidémiologiques, mais pouvaient atteindre deux cas sur trois. Soit également l’usage des combinaisons à dose fixe adopté par MSF pour les cas du sida ou du paludisme : ne pas avoir à prendre un trop grand nombre de comprimés dans la journée fait partie du dispositif qui favorise la réussite du traitement en contribuant à l’observance par les patients. La réunion de plusieurs principes actifs en un seul comprimé n’est pas un simple bricolage mais requiert un travail scientifique formel de recherche et de développement qui débouche sur une plus grande efficacité thérapeutique.
Ce sont là deux exemples attestant que la médecine des populations en situation précaire pratiquée par MSF n’est pas une pauvre médecine, elle utilise des technologies récentes, des objets médicaux (un matériel médical et chirurgical) conformes aux standards préconisés dans les pays de haute technologie scientifique.
On l’aura compris, selon notre hypothèse de départ, MSF a bien pris part à des processus d’innovation et continue de le faire. Encore faut-il confirmer ce point de vue en évitant l’illusion rétrospective. Nous reconnaissons un tel risque et ce d’autant plus que les rédacteurs de ce livre sont impliqués dans les activités de l’Association, pour certains de longue date. Leur position n’est clairement pas celle d’observateurs transformant en terrain d’études une organisation où ils interviendraient tels des consultants ou des chercheurs.
En outre, cette enquête a principalement pris appui sur des sources internes, documents et entretiens avec des acteurs MSF qui participaient aux programmes médicaux sur lesquels portent les analyses. Les ébauches de chaque article ont été communiquées, pour revue critique, à un groupe de lecteurs composé des auteurs des autres textes du livre et de
collègues exerçant différents métiers (logisticien, pharmacien, médecin, infirmier, sociologue, historien, épidémiologiste, politologue) au sein de l’Association.
L’approche adoptée concorde avec une attitude de réflexivité critique par laquelle MSF tente de capitaliser les traits saillants de l’expérience et de renouveler les propositions d’action. Depuis le milieu des années 1980, une partie de ce travail de réflexion porte sur les objets médicaux [Destexhe,1987 ; Brauman, 2000].
Le résultat normalement attendu de cette démarche réflexive est d’améliorer les pratiques médicales, de les faire évoluer, en tirant les leçons de l’expérience. Il s’agit aussi de se protéger contre la pente naturelle d’une part de l’oubli des expériences réalisées et d’autre part de leur restitution sous la forme d’une auto-histoire euphorisante, héroïque, idéalisée.
De ce point de vue, l’exercice de réflexivité n’a pas pour but de mettre en valeur les actions positives, c’est plutôt l’inverse qui est recherché. Nous reconnaissons que cette démarche ne va pas de soi, qu’il y a des difficultés à s’y tenir. Parfois, nous n’échappons pas au penchant de mettre l’accent sur les seuls résultats positifs des interventions, même si le risque en a été
reconnu, identifié : l’histoire institutionnelle glorifiante biaise la perception du travail humanitaire. Nous ne le dirons jamais assez, le renouvellement des pratiques médicales concernant les cinq maladies retenues dans cet ouvrage est le produit d’un travail collectif impliquant de nombreux acteurs et institutions.
Or, au sein de cet ensemble, la participation des praticiens, chercheurs et institutions sanitaires des pays affectés est systématiquement sous-estimée. Par exemple, qui a conscience que le Niger, présenté comme le pays le plus pauvre du monde, a mis au point le standard international pour le traitement des cas de méningite lors des épidémies, et cela par deux fois (1991, 2005) ?
Contre-exemple
Le doute sur la capacité de la médecine humanitaire à innover nous a encouragés à décrire des protocoles de soins (choléra, méningite, trypanosomiase humaine africaine, paludisme et sida) dont l’évolution nous a semblé notable, positive et en rapport avec des contributions de MSF. Ces maladies, qui relèvent toutes de l’infectiologie, constituent une part importante des activités médicales humanitaires.
L’apparition de nouvelles épidémies, la fréquence croissante des résistances aux traitements de référence, la perception par les États des pathologies infectieuses comme menaces pour la sécurité et pour la croissance économique, les tensions commerciales et politiques au sujet de l’accès aux médicaments essentiels expliquent, en partie, pourquoi l’infectiologie a connu un renouvellement de ses pratiques au cours des dernières années.
D’autres spécialités médicales, auxquelles recourent les interventions humanitaires, ont connu des évolutions notables dont nous n’avons pas traité. Ainsi, la psychiatrie et la psychologie clinique sont-elles devenues des pratiques fréquentes sur les terrains et un ensemble de savoir-faire a été développé. Pour ne prendre que quelques exemples en chirurgie, le traitement des fractures par la pose de matériel interne d’ostéosynthèse et la reconstruction maxilo-faciale ont fait leur apparition dans la pratique chirurgicale de MSF.
Les protocoles de soins pour les femmes victimes de viol ont été une évolution marquante en gynécologie. La pharmacie et la biologie ont également subi de profondes transformations, l’imagerie médicale numérisée a été utilisée sur le terrain. Le lymphome de Burkitt a été l’un des premiers cancers à faire l’objet d’un protocole de soins accessible aux équipes. Le choix des cinq pathologies infectieuses retenues pour ce travail conduit à présenter des histoires de relatives réussites, ce qui est loin d’être toujours le cas.
En contre-exemple, nous aurions pu envisager la tuberculose : les tests disponibles sur nos terrains ne permettent pas d’établir le diagnostic dans la moitié des cas. Principal outil diagnostique, la recherche de bacilles à l’examen microscopique direct après coloration date de la fin du 19e siècle. Mis au point au début du 20e siècle, le vaccin présente une efficacité trop limitée pour avoir un réel impact sur la transmission de la maladie bien qu’il restreigne la fréquence de certaines formes graves. Le protocole de traitement des formes communes est trop long et trop complexe pour être aisé à respecter.
Enfin, la dernière introduction d’un nouvel antibiotique, dans le traitement des formes communes, date des années 1960. Depuis, des formes résistantes aux antibiotiques, parfois intraitables, sont apparues. Aujourd’hui, nous constatons que le développement de la pandémie de sida, dont la tuberculose est une des principales maladies opportunistes, a éloigné la perspective d’une mise sous contrôle de la maladie.
Pourtant, la lutte contre la tuberculose a été l’objet d’une stratégie innovante au début des années 1990. La nouvelle approche, Directly Observed Treatment Short-Course (DOTS, traitement de brève durée soussurveillance directe), reposait sur cinq piliers : un engagement politique, le diagnostic par examen microscopique, un approvisionnement continu en médicaments, un recueil et une analyse des données d’activités et l’observation directe de la prise du traitement.
L’approche DOTS peut être caractérisée comme une utilisation plus rationnelle des outils diagnostiques et thérapeutiques existants, outils aux performances limitées mais ayant le mérite d’être disponibles. Bien que constituant un progrès indéniable en regard des pratiques antérieures, cette stratégie, à laquelle les médecins humanitaires se sont associés, n’a pas permis le contrôle de l’endémie.
Par ailleurs, elle a entraîné l’exclusion des soins de patients jugés non prioritaires pour l’atteinte de l’objectif global de contrôle épidémiologique. Cet effet négatif souligne l’importance de saisir, par un travail de veille avant le lancement d’une politique innovante, les opportunités nouvelles induites par une évolution scientifique.
Croire que le seul volontarisme politique, traduit en une injonction à adopter un comportement plus rationnel de la part des soignants et des patients, peut compenser un déficit scientifique, conduit à de dangereuses utopies. La poursuite d’une ambition irréaliste, a fortiori dans des contextes de rareté de l’offre, exige souvent d’exclure des soins un quota de malades jugés non essentiels par rapport à la réalisation d’un objectif pourtant hors de portée. En outre, les ressources englouties dans la poursuite de telles illusions auraient toujours pu être mieux réparties (…).
Lire la suite sur le site du CRASH / MSF : http://www.msf-crash.org/crash/drive/2281-bradol-le-pape.pdf
Jean-Hervé Bradol, médecin, a été président de mai 2000 à juin 2008 de la section française de Médecins Sans Frontières. De 2000 à 2008, il a été membre du Conseil d’administration de MSF USA et de MSF International. Il est membre du Comité scientifique du CRASH / MSF.
Marc Le Pape est sociologue, Chargé de recherche au CNRS.
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