« Ce que le choléra doit à l’eau » – Redéfinir les stratégies de lutte contre le choléra en agissant préventivement sur son principal vecteur environnemental : l’eau contaminée

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Etude de la mise en place d’un programme original d’élimination du choléra en République Démocratique du Congo, s’appuyant sur une double approche : l’ingénierie hydraulique appliquée à l’analyse épidémiologique.

L’auteure présente dans cet article une discussion autour d’un programme qu’elle a contribué à initier au sein de la Fondation Veolia Environnement. Pour rappel le groupe Veolia Environnement est l’un des leaders mondiaux des services environnementaux. Sa fondation privée se concentre sur le financement et l’accompagnement technique de quatre thématiques dont l’une d’elle regroupe des projets de solidarité internationale.

Les programmes de lutte contre le choléra s’inscrivent presque exclusivement dans une démarche de court terme. La réponse à l’urgence mobilise des acteurs spécialisés, se concentrant sur les aspects de traitement médicaux, qui ne disposent ni du temps, ni des moyens nécessaire à une réponse durable. Une fondation privée a fait le constat de la nécessité d’une concertation pluridisciplinaire et multisectorielle permettant de définir une stratégie d’élimination du choléra. Son programme original mis en œuvre depuis 2009 en République Démocratique du Congo, vise plusieurs villes déterminées comme foyers endémiques. Le cœur des activités s’axe autour de la complémentarité de l’expertise d’ingénierie hydraulique associée aux études épidémiologiques pour une réponse ciblée aux épidémies. Le développement de partenariats solides et durables ainsi que la sensibilisation des bailleurs à cette nouvelle approche assurent la mise en œuvre de ce programme.

Liens externes traitant du même sujet
– « Maji na Sabouni » : de l’eau et du savon. Emission « interception France inter  du 19/07/2009
– République Démocratique du Congo : l’eau qui peut tuer de Michel Dumont et Eric Bergeron – ARTE GEIE / France 2009
Un programme de longue haleine contre le choléra -Fondation Veolia Environnement
– Article « From research to field action: example of the fight against cholera in the Democratic Republic of Congo
 présentant le travail de la fondation Veolia Environnement et de la recherche scientifique

 Introduction

Suite aux catastrophes naturelles, le choléra est souvent brandi comme une menace sanitaire de premier plan. A raison. Le terme suffit à dépeindre une situation de santé publique à risque, sans pour autant appréhender concrètement ni l’origine ni les modes de propagation épidémique empruntés par le choléra [1].
Le choléra se caractérise par un pouvoir de propagation élevée dans un contexte favorable à sa diffusion large et rapide : structures de production d’eau potable et d’assainissement inexistantes ou insuffisantes[i] concentration importante de populations peu ou pas sensibilisées aux mesures d’hygiène nécessaires pour se protéger efficacement contre la maladie, et un accès limité à des établissements de soins [ii].

Les moyens de lutte contre le choléra se distinguent dans leur approche temporelle. Il s’agit de distinguer deux périodes d’intervention : 1) la période d’émergence, de flambée et de décroissance lorsque l’épidémie est en cours où le principal vecteur de contamination est humain par voie féco-orale, 2) la période endémique (ou inter-épidémique) ne notifiant pas de cas, ou de manière contenue et stable, où l’environnement peut jouer le rôle de réservoir.

Comportements à risque
Comportements à risque © Mathilde Panigel Nguyen

L’émergence d’épidémies faisant suite à des situations d’urgence (catastrophe naturelle, large déplacement de populations suite à des conflits) bien que non corrélées[iii], reste un indicateur de carences dans la prise en charge

humanitaire apportée. La vulnérabilité sanitaire des populations en situation précaire est démultipliée lorsque le contexte cumule les facteurs de risque de diffusion épidémique dans les premiers moments de l’urgence. Cette vulnérabilité peut s’exprimer plusieurs mois après l’intervention de la catastrophe, lorsque le bacille est introduit, comme l’illustre l’épidémie de choléra en Haïti en novembre 2010, survenant 10 mois après le séisme qui a terrassé le pays le 12 janvier laissant derrière lui plus de 1,2 million d’Haïtiens, pour la ville de Port au Prince, dans des conditions de logement désastreuses. Précisons que l’épidémie s’est déclarée dans des régions éloignées de la capitale, non touchées par le séisme.

Afin de prévenir les épidémies, les chercheurs reviennent sur les facteurs de transmission et les risques d’exposition au vibrio cholerae présent dans l’environnement [iv]. Leurs études les ramènent vers les réseaux de distribution d’eau potable, qui jouent un rôle central dans la diffusion des épidémies, car l’eau contaminée constitue le premier vecteur de diffusion de la maladie. Les populations vont retourner vers des habitudes d’approvisionnement à risque si l’une des conditions suivantes n’est pas satisfaite : 1) le réseau délivre suffisamment en volume pour la consommation des ménages, 2) la qualité de l’eau est contrôlée, 3) les points de distribution sont accessibles, 4) le prix de vente de l’eau est soutenable. Ces comportements à risque sont d’autant plus à craindre que les populations vivent aux abords de ressources en eau brute, (lac, rivière) susceptibles d’être des réservoirs environnementaux du bacille.

Emission "Interception" de France Inter
Emission "Interception" de France Inter © Mathilde Panigel Nguyen

Dans le cadre d’une approche préventive, les travaux d’infrastructure hydraulique et d’assainissement, bien que reconnus comme la seule solution durable, sont souvent décriés comme constituant des investissements extrêmement lourds. Ces travaux d’infrastructure ont été largement étudiés en terme de coût bénéfice quant à leur impact sur la santé. Il en ressort que les travaux hydrauliques d’envergure ont un impact plus large sur la diminution des maladies hydriques alors que les travaux de petites échelles se concentrant sur le traitement à domicile sont plus économiques [v] [vi].

Une étude récente de 2009, présentée par des chercheurs en immunologie[vii], démontre la pertinence économique de la combinaison de travaux hydrauliques associés à une campagne de vaccination. Cependant, l’OMS [2] recommande une vaccination sélective sur les populations exposées (souvent les pêcheurs) car l’actuel vaccin est non recommandé pour des larges campagnes (à l’échelle d’une ville ou d’un pays) du fait de son délai court de protection et de ses particularités d’admission (vaccin oral nécessitant une solution tampon)[viii] impliquant par ailleurs d’important coûts logistiques pour leur administration. Une analyse en amont permet de se détacher des mécanismes urgentistes classiques associés au choléra, et d’aller au delà des schémas habituels de lutte hors crise épidémique, en s’appuyant sur une stratégie économique mobilisant deux expertises nécessaires à l’élimination durable du choléra lorsqu’il est endémique : l’analyse épidémiologique et l’ingénierie hydraulique.

Méthodologie et approche

Le développement d’une méthodologie, se distinguant des réponses habituellement apportées à la gestion des épidémies de choléra, permet de présenter une réponse non seulement durable mais économiquement supportable dans des zones où les épidémies frappent de manière endémique. L’étude présentée ci-après prend comme zone géographique d’implémentation l’est de la République Démocratique du Congo, dans la région des Grands Lacs.

Proposer un nouveau paradigme d’action de lutte

 Les programmes habituels de lutte contre le choléra                                                                                                                                                                                                                            

Jeux d'enfants sur les berges du lac Tanganika
Jeux d'enfants sur les berges du lac Tanganika © Mathilde Panigel Nguyen

De l’étude sur l’implémentation des plans d’action de lutte[ix]par les pays de l’Afrique Sud-saharienne, menée en 1992 par un groupe d’experts, il en ressort que les actions de préparation et de riposte se concentrent temporellement et essentiellement autour des flambées épidémiques, et donc au détriment d’actions de long terme permettant une amélioration stabilisée des conditions de santé par la diminution des maladies hydriques.[x]

Cette analyse ne semble pas avoir changée aujourd’hui. Dans une note à son conseil exécutif d’avril 2010, l’OMS revient sur l’état mondial du choléra et dresse le bilan des moyens de lutte, trop souvent ancrés dans des mécanismes à court terme pour répondre à l’urgence. [xi]Les acteurs de cette lutte sont les services de santé publique de l’Etat, lorsqu’ils existent et disposent des moyens suffisants, secondés ou fortement appuyés par les organisations non gouvernementales. Ces ONG spécialisées dans la prise en charge du choléra, s’impliquent principalement dans leur gestion médicale (approvisionnement en médicaments, soins, désinfection des lieux de traitement) avant de parfois compléter leur action par des activités de soutien direct (confirmation épidémiologique, formation des professionnels de santé) et indirect (message pour la promotion de l’hygiène, renforcement des circuits de surveillance et d’alerte épidémiologique, traitement et protection de la ressource en eau potable, gestion des déchets). On constate souvent néanmoins une séparation des activités de prise en charge et des activités de soutien direct et indirect. Leur administration est laissée à des acteurs non gouvernementaux distincts, opérant dans le cadre de leur spécialité propre, et selon des calendriers d’action différents pouvant varier de quelques mois à plusieurs années.

La nécessité d’une approche anticipative ciblée

Face au constat d’une prise en charge ponctuelle et partielle qui ne démontre pas de résultats permettant de parler d’élimination [3], la volonté de présenter un programme novateur  est apparue. Cependant cette anticipation n’est possible que par la conjonction de facteurs déterminants : 1) la mobilisation dès l’origine de la définition du programme de deux approches conjointes et concertées de suivi épidémiologique et d’ingénierie hydraulique, 2) l’implication dès l’origine du programme des instances gouvernementales, 3) la définition de partenariats opérationnels durables et complémentaires, 4) le recours à un financement disponible pour l’implémentation des activités (recherche, évaluations ex ante et ex post, mise en œuvre opérationnelle et renforcement des compétences).

La République Démocratique du Congo : pays d’implémentation                

Carte des zones prioritaires, RDC

Carte-des-zones-prioritaires_RDC_choléra

La République Démocratique du Congo est d’une superficie de 2 345 409 km² avec plus de 57 millions d’habitants répartis principalement dans les villes et auprès des lacs et des rivières. Les conditions de vie restent précaires, le pays est d’ailleurs classé par le PNUD [4] comme l’avant dernier pays sur l’échelle de l’indice de développement humain 2010[xii]. L’instabilité et les problèmes sécuritaires générés par les conflits internes et frontaliers, cumulée aux carences de gestion de l’Etat freinent depuis presque un demi-siècle le développement économique et social d’un pays qui pourtant regorge de ressources naturelles (minerais et fossiles). Pour prendre en particulier l’exemple des infrastructures publiques (routes, réseaux électrique et réseaux d’eau potable), elles continuent d’être exploitées depuis 1960, date du départ de la colonie belge. De très importantes dégradations, dues à une surexploitation et à l’absence d’une maintenance adéquate, amènent à une vétusté telle que les équipements deviennent inexploitables. La couverture en eau potable dans les zones urbaines est ainsi passée de 68% en 1990, à 35% en 2006[xiii], entrainant une prise en compte de la situation par les politiques publiques qui ont proposé diverses lois [5]visant à décentraliser, à re-professionaliser et à financer le secteur de l’eau et de l’assainissement, soutenues par la Banque Mondiale et les fonds dédiés des Nations Unies.

La situation de la santé publique est préoccupante avec des indicateurs nationaux plus alarmant que ses voisins : l’espérance de vie à la naissance est de 48 ans, le taux de mortalité infantile s’élève à 199 pour 1000 enfants de moins de 5 ans. Le profil épidémiologique du pays est dominé par les maladies infectieuses VIH (prévalence de 4,5% en 2004), tuberculose, paludisme dont la prise en charge n’est pas à la hauteur des besoins.[xiv]Concernant le choléra, la RDC regroupait à elle seule entre 15% et 20% du nombre total de cas mondiaux, d’après les estimations publiées par l’OMS entre 2002 et 2008.

Le 57ème Comité Régional Africain, présidé par l’OMS en 2007 a adopté une résolution [6]insistant sur la responsabilité de chaque Etat membre à renforcer les moyens de prévention à l’encontre du choléra. Le Ministère de la Santé Publique a démontré sa vigilance sur les questions du choléra, par l’adoption en 2008 du « plan stratégique d’élimination du choléra 2008-2012», qui présente les six activités [7]à mettre en place pour éliminer la maladie du territoire national d’ici 2012.

Le programme intégré d’élimination s’inscrit dans le cadre de cette volonté des politiques publiques de la RDC, en venant apporter un soutien technique et donner une visibilité internationale aux actions de lutte contre le choléra. Les activités vont se concentrer, d’après la cartographie épidémique établie par les chercheurs, aux pourtours des zones lacustres à l’est du pays. Les villes cibles ont été déterminées comme les foyers environnement endémiques du choléra, présentant des caractéristiques explosives durant les saisons de pluie [xv].

L’ambition du programme :
une approche multi disciplinaire à l’échelle d’un pays

Une initiative fédérée sous l’impulsion d’une fondation d’entreprise privée

Le programme de lutte intégré a été lancé en 2009 à l’initiative d’une fondation d’entreprise privée française [xvi]dont le cœur de métier commercial s’axe autour des services environnementaux. Le projet a été soumis initialement à la Fondation par des chercheurs épidémiologistes impliqués dans l’analyse des cas de choléra en RDC, entre 2000 et 2005.

La Fondation a alors pris la décision dès 2007 de soutenir financièrement les actions visant à appuyer la démarche de lutte contre le choléra. Puis, elle a pris la responsabilité de mettre en place un programme ad hoc dédié pour soutenir le plaidoyer international, développer des partenariats impliquant des acteurs multisectoriels et appuyer opérationnellement l’élimination du choléra par le conseil, l’envoi et la coordination d’experts sur le terrain.

La complémentarité des expertises techniques en présence : l’ingénierie hydraulique au service d’un suivi épidémiologique dynamique

La mobilisation de la recherche épidémiologique et de l’ingénierie hydraulique a permis de développer un programme dynamique et intégré, détaché de la réponse en urgence. Ce partenariat technique représente la pierre angulaire de l’approche anticipative ciblée. D’une part, les travaux issus de la recherche épidémiologique (études terrain et analyse des données) permettent de déterminer avec précision l’origine géographique, les courbes de saisonnalité et les modes de diffusion des épidémies. Une fois cette cartographie épidémique fine établie, les zones d’action prioritaires s’en dégagent. Initialement, le diagnostic technique précis des zones d’action déterminées comme sources des épidémies permet d’établir un schéma directeur présentant les améliorations hydrauliques à apporter pour sécuriser durablement les populations exposées. Ces améliorations hydrauliques s’inscrivent dans une réponse ciblée et ne sont donc pas exhaustives, ce qui permet des coûts d’implémentation drastiquement réduits.

 La méthodologie mise en application                                                                                                                                                                                                                                                               La méthodologie repose sur une implémentation en trois étapes : 1) les analyses conjointes des caractéristiques épidémiologiques et de l’évaluation des besoins au niveau de l’eau et de l’assainissement, 2) la mise en œuvre opérationnelle du schéma directeur s’appuyant sur les partenariats développés, 3) l’évaluation et le contrôle épidémiologique ex-post pour s’assurer de l’impact des activités développées sur la diminution de la prévalence du choléra.

Mesurer l’impact des actions sur la diminution de la prévalence du choléra

Afin que l’on puisse parler « d’élimination » il faut démontrer que moins de 500 cas confirmés sont survenus par an à l’échelle du pays, ce qui équivaut à 1 cas confirmé sur une population de 100 000 individus. Les premiers travaux sur la ville pilote de Kalémie ont démontré une diminution importante des cas de choléra, voire sur certaines périodes l’absence totale de cas déclaré ce qui constitue une étape clé dans la lutte contre la maladie, Kalémie ayant depuis le début du suivi (2000) toujours déclaré des cas.

Mobilisation internationale

Nécessité d’une plateforme d’échange : création d’un consortium thématique

Une structure ad hoc dédiée au choléra a été créée en 2010, GAAC (Global Alliance Against Cholera) [8]. Elle permet de rassembler des acteurs impliqués à différents niveaux dans la lutte contre la maladie. On y retrouve des fondations privées, des ministères publics, des organisations non gouvernementales, des organismes de recherche et des organisations internationales tous caractérisés par leur expertise concernant la problématique. Le GAAC est avant tout un espace de discussion et d’information, basé sur une plateforme internet spécialisée.

Les freins et difficultés

La mise en place de ce programme intégré et multi acteurs n’est pas sans soulever des difficultés de coordination et d’ajustement, particulièrement dans un pays où les conditions d’implémentation sont soumises à de fortes pressions institutionnelles, sécuritaires et géographiques. Cependant, l’originalité de la démarche concertée s’attaquant à une problématique séculaire donne des perspectives de réussite probantes, et permet de générer une émulation auprès des acteurs impliqués dans la lutte contre le choléra.

La diversité des acteurs

Le programme d’élimination s’est construit autour de la multiplicité des acteurs qu’il rassemble. Cette diversité assure la pertinence d’une réponse globale mais implique aussi parfois des méthodes de travail, des priorités techniques et des calendriers d’implication non concordants. Cette dernière limite est particulièrement saillante chez l’opérateur ONG. En effet, les ONG se caractérisent par des rotations de personnel assez fréquentes. Le maintien de l’équilibre se situe au niveau du consortium choléra (GAAC) qui centralise et consolide les acquis d’expérience auprès des opérateurs ONG. L’historique et la mutualisation des différents programmes se trouvent auprès de cette entité permanente.

Une approche dynamique et regroupée dans le temps

Le programme d’élimination se base sur les analyses épidémiologiques qui revêtent un caractère dynamique, que l’approche d’ingénierie hydraulique doit être en mesure d’adresser. Par un mécanisme de sablier, le vibrio cholerae se communique d’un espace géographique à un autre et peut maintenir de cette façon des foyers intermittents de choléra de manière constante. L’implémentation du programme dans les différentes zones cibles doit par conséquent intervenir sur une période de temps assez réduite afin de contenir et d’éliminer durablement les re-émergences régionales.

Les enjeux

Une mutation des stratégies de financements

Ce programme novateur présente de nombreux enjeux, notamment concernant la réplicabilité de la méthodologie dans d’autres pays touchés par le choléra. Néanmoins, l’un des enjeux fondamentaux du programme est d’infléchir, grâce aux résultats obtenus et par le travail de plaidoyer du consortium « choléra », les orientations de financement auprès des bailleurs pour ne plus se contenter de financer dans l’urgence les actions concentrées sur les conséquences d’un phénomène épidémique connu mais d’agir de manière préventive et ciblée sur sa cause principale.

 

 

Références bibliographiques

[1] Pour reprendre la définition donnée par l’Organisation Mondiale de la Santé, le choléra est une infection diarrhéique aiguë provoquée par l’ingestion d’aliments ou d’eau contaminés par le bacille Vibrio cholerae[1]. Bien que les cas au niveau mondial ne soient rapportés à l’OMS que bien en deçà de la réalité[1], on estime que chaque année 3 à 5 millions de cas de choléra sont déclarés mondialement, avec 100 000 à 120 000 décès. Le taux de létalité s’élève à 2,3%[1]. Une prise en charge rapide, c’est à dire dans les trois premières heures suivant la déclaration de la diarrhée aqueuse, par réhydratation orale ou intraveineuse, permet d’éviter la déshydratation sévère potentiellement létale que provoque l’ingestion en trop grande quantité du bacille[1].
[2]Organisation Mondiale de la Santé
[3]Résultat de mesures ayant permis une réduction du nombre de cas de la maladie jusqu’à une incidence quasi nulle dans un espace géographiquement limité.
[4]Programme des Nations Unies pour le Développement
[5]La loi de la réforme des entreprises publiques et le désengagement de l’Etat (2007), et la Constitution et les lois de décentralisation (2008)
[6] résolution AFR/ RC57/WP/A
[7]1) Renforcement de la surveillance épidémiologique; 2) renforcement des mesures preventives dans les zones de santé prioritaires; 3) organisation des activités de sensibilisation auprès des populations exposées; 4) prise en charge des personnes atteintes; 5) assurer la coordination entre les actions étatiques et non-gouvernementales sur les thématiques du choléra; 6) promouvoir la recherche scientifique pour identifier et éliminer les sources de transmission.
[8] http://www.choleraalliance.org/

[i] Sanchez JL & Taylor D – Cholera. Lancet, 1997, 349 , 1825-1830. 17. SNOW J – On the mode of communication of cholera. J. Churchill, 2nd ed., 1855, London, p. 1-162.
[ii]Watson JT, Gayer M, Connolly MA (2007) Epidemics after natural disasters. Emerg Infect Dis 13: 1-5.
[iii]Spiegel PB, Le P, Ververs MT, Salama P (2007) Occurrence and overlap of natural disasters, complex emergencies and epidemics during the past decade (1995–2004). Confl Health 1: 2.
[iv]Colwell RR (2004) Infectious disease and environment: cholera as a paradigm for waterborne disease. Int Microbiol 7: 285–289. 25.
[v] Hutton G, Haller L, Bartram J, Global cost-benefit analysis of water supply and sanitation interventions, Journal of Water and Health 2007, 5(4) 481-502.
[vi] Haller L, Hutton G, Bartram J, Estimating the costs and health benefits of water and sanitation improvements at global level, Journal of Water and Health 2007, 5(4) 467-480.
[vii]Jeuland M, Whittington D, Cost-Benefit Comparisons of Investmens in Improved Water Supply and Cholera Vaccination Programs, Vaccine (2008), doi: 10.1016/j.vaccine.2009.02.104.
[viii] Clemens J, Holmgren J (2009) Urgent need of cholera vaccines in public health-control programs. Furture Mircrobiology 4: 1-5.
[ix] WHO (1992) Guidance on Formulation of National Policy on the Control of Cholera, Genève, WHO/CDD/SER/92.16.
[x] WHO (1997) Review of the Project for Improving Preparedness and Response to Cholera and other Epidemic Diarrhoeal Diseases in Southern Africa, WHO/EMC/ DIS/97.5
[xi] WHO (2010), Conseil Exécutif, Choléra, note EB127/4, Cent vingt-septième session, Point 5.2
[xii] PNUD(2010) Indice de développement humain et ses composants Disponible: http://hdr.undp.org/en/media/HDR_2010_FR_Table1_reprint.pdf Consulté le 26 janvier 2011
[xiii]Banque Mondiale (2009) Rapport sur la Regideso, République Démocratique du Congo
[xiv] Communauté Européenne (2008) Document de stratégie pays et programme indicatif national du 10eme FED 2008-2013, République Démocratique du Congo. 35 : 11-13
[xv] Bompangue D, Giraudoux P, Piarroux M, Mutombo G, Shamavu R, et al. (2009) Cholera Epidemics, War and Disasters around Goma and Lake Kivu: An Eight-Year Survey. PLoS Negl Trop Dis 3(5): e436. doi:10.1371/journal.pntd.0000436.
[xvi] Fondation Veolia Environnement (2010) Lutte contre les épidémies de choléra : premières actions globales au bord du lac Tanganyika http://www.fondation.veolia.com/fr/actions/projets-soutenus/8SD1123,lutte-contre-cholera-rdc.aspx Consulté le 19 janvier 2011